Planos de saúde · Cobertura
Rol da ANS: o que o plano de saúde é obrigado a cobrir
A lista mínima de consultas, exames, terapias e cirurgias, as diretrizes de utilização e os critérios do STF para o que está fora dela.
O Rol da ANS é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que os planos regulamentados são obrigados a cobrir, conforme a segmentação contratada. Ele é definido pela RN 465/2021 e suas atualizações, com mais de 3 mil itens no Anexo I e diretrizes de utilização no Anexo II. Fora do rol, o STF fixou em 2025 cinco critérios cumulativos para a cobertura.
Neste texto
- O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
- O que o plano cobre conforme a segmentação
- O que a lei permite excluir
- Diretrizes de utilização: quando há critério
- Como o Rol é atualizado
- Cobertura fora do rol: os 5 critérios do STF
- Negativa de cobertura: passo a passo
- Guarde o seu histórico de exames
- Perguntas frequentes
- Fontes
O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
O Rol é a lista de cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde. Ele vale para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os planos novos, e para os antigos que foram adaptados à Lei 9.656 EV A. A base legal está no artigo 10 da lei: a amplitude das coberturas é estabelecida em norma da ANS, que publica o rol e o atualiza a cada incorporação.
Hoje o Rol é instituído pela Resolução Normativa 465/2021 e suas alterações. A versão publicada pela ANS em 2026 incorpora mudanças até a RN 681/2026 e tem duas partes EV A:
- Anexo I: a lista de procedimentos, com mais de 3 mil itens, indicando em quais segmentações cada um é obrigatório e quais são de alta complexidade.
- Anexo II: as Diretrizes de Utilização, as DUTs, que definem critérios clínicos para que alguns itens sejam de cobertura obrigatória. São 176 diretrizes numeradas.
O Rol é a referência mínima. O contrato pode prever coberturas adicionais, como assistência farmacêutica ou atendimento domiciliar, mas nunca menos do que o Rol para a segmentação contratada.
Na prática, o Rol responde à pergunta mais comum de quem tem plano: o que eu posso exigir. Saber ler a lista, a segmentação e a diretriz evita negativas indevidas e expectativas que o contrato não cobre.
O que o plano cobre conforme a segmentação
A cobertura obrigatória depende do tipo de plano. Cada item do Anexo I é marcado para as segmentações em que vale EV A:
| Segmentação | Cobertura principal |
|---|---|
| Ambulatorial | Consultas em número ilimitado, exames, terapias e procedimentos em consultório; emergência limitada às primeiras 12 horas |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internação sem limite de tempo, UTI, honorários, exames e medicamentos durante a internação, exceto parto |
| Hospitalar com obstetrícia | Tudo do hospitalar mais parto e cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias |
| Referência | Ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em enfermaria, com urgência integral após 24 horas |
| Odontológica | Consultas, exames, prevenção, dentística, endodontia e pequenas cirurgias orais |
A lei ainda garante, entre outros, tratamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar, quimioterapia e radioterapia, bolsas de colostomia sem limite de quantidade, cirurgia plástica reconstrutiva de mama após tratamento de câncer e atendimento à violência autoprovocada. A operadora não pode limitar o tempo de internação nem de UTI.
Se você quer um plano cuja segmentação e rede cubram o que você mais usa, deixe seus dados no formulário abaixo e um especialista parceiro retorna com opções comparadas.
O que a lei permite excluir
O artigo 10 da Lei 9.656 lista o que fica fora do plano-referência, mesmo que o médico indique EV A:
- tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
- procedimentos para fins estéticos e órteses e próteses com a mesma finalidade;
- inseminação artificial;
- tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
- medicamentos importados não nacionalizados;
- medicamentos para uso domiciliar, com exceção dos antineoplásicos orais e de outros casos previstos em lei;
- órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, como óculos e próteses de membros;
- tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
Órteses e próteses implantadas em cirurgia, como stents, marcapassos e próteses de quadril, têm cobertura obrigatória nos planos regulamentados. A ANS publica as listas de materiais implantáveis e não implantáveis no portal.
Diretrizes de utilização: quando há critério
Alguns procedimentos são obrigatórios só quando o paciente se enquadra em critérios clínicos definidos na DUT. É o caso de vários exames genéticos, de exames de imagem de alto custo e de terapias específicas. Se o pedido médico cumpre a DUT, a cobertura é obrigatória; se não cumpre, a operadora pode negar com base no Rol, sempre por escrito e com justificativa.
Um exemplo é a análise molecular de DNA, a DUT 110, que cobre condições genéticas como câncer de mama e ovário hereditário, síndrome de Lynch e fibrose cística, mediante critérios de história pessoal e familiar. Detalhamos essa diretriz em plano de saúde cobre exame genético.
Código não é motivo de negativa
Em abril de 2026, a ANS esclareceu que a ausência de código na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, a TUSS, não justifica negar cobertura nem reembolso. A TUSS é um instrumento administrativo; o que define o direito é o Rol e o contrato EV A.
Como o Rol é atualizado
Desde a Lei 14.307/2022, a atualização segue um processo administrativo com prazos definidos EV A:
- Qualquer interessado pode propor a inclusão de uma tecnologia pelo sistema da ANS.
- A Comissão de Atualização do Rol, a Cosaúde, avalia evidências de eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto financeiro.
- O processo deve ser concluído em 180 dias, prorrogáveis por 90.
- Para antineoplásicos orais e similares, o prazo é de 120 dias, prorrogáveis por 60.
- Tecnologias incorporadas ao SUS por recomendação da Conitec entram no Rol em até 60 dias.
- Há consulta pública de 20 dias e possibilidade de recurso.
Um exemplo recente: em 8 de maio de 2026, a ANS incluiu o exame anti-beta 2 glicoproteína IgG e IgM, usado no diagnóstico da síndrome antifosfolipídica, com cobertura obrigatória desde 1º de julho, conforme sua diretriz de utilização EV A.
Cobertura fora do rol: os 5 critérios do STF
A Lei 14.454/2022 incluiu no artigo 10 a possibilidade de cobertura de tratamento prescrito que não está no Rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou que os planos devem autorizar tratamentos fora do Rol quando cumpridos todos estes critérios EV A:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente;
- o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar com inclusão pendente de análise;
- não deve haver alternativa terapêutica adequada no Rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança;
- registro na Anvisa.
O STF definiu também que a Justiça só pode autorizar tratamento fora do Rol se esses critérios forem cumpridos e se houver prova de negativa, demora excessiva ou omissão da operadora.
Como consultar e o que fazer diante de uma negativa
A ANS mantém no portal uma ferramenta para verificar se um procedimento faz parte da cobertura obrigatória. Se a operadora negar, peça a negativa por escrito com o motivo, guarde o protocolo e registre reclamação na ANS. O prazo para a operadora garantir o atendimento coberto está em regras próprias: 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, por exemplo.
Negativa de cobertura: passo a passo
Uma negativa nem sempre é definitiva. Muitas vezes ela vem de pedido incompleto, de código errado ou de critério da DUT que não foi documentado. Um roteiro prático:
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo e a cláusula contratual ou a norma em que se baseia. Anote o número de protocolo e a data.
- Confira a segmentação do seu plano. Um procedimento hospitalar não é coberto em plano só ambulatorial, mesmo estando no Rol.
- Verifique se há DUT. Se houver, leve a diretriz ao médico assistente e peça um relatório que mostre, ponto a ponto, como o seu caso cumpre os critérios.
- Cheque as carências. Se o plano é recente, a negativa pode ser por carência ou por Cobertura Parcial Temporária ligada a doença preexistente declarada.
- Se o tratamento está fora do Rol, o relatório médico precisa demonstrar os cinco critérios fixados pelo STF, incluindo a ausência de alternativa terapêutica no Rol e o registro na Anvisa.
- Registre reclamação na ANS pelo Disque ANS 0800 701 9656, pelo portal ou nos núcleos presenciais. A agência encaminha o caso à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar.
Se você pagou por um procedimento coberto porque a operadora não garantiu o atendimento no prazo, pode ter direito a reembolso integral, como explicamos em plano de saúde com reembolso.
Guarde o seu histórico de exames
Muitas coberturas dependem de critérios clínicos e de exames anteriores. Ter o histórico organizado facilita o pedido médico. O App Piantare guarda os exames que você envia e mostra a evolução dos marcadores no Mapa da Longevidade, e o Open Health reúne seus dados num lugar só, sob o seu controle. Para entender quais exames fazem sentido em cada fase, veja check-up completo.
Perguntas frequentes
O Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
O Rol é a referência básica de cobertura. Pela Lei 14.454/2022 e pela decisão do STF de 2025, tratamentos fora dele podem ser cobertos se cumprirem cinco critérios cumulativos.
Como saber se meu plano cobre um procedimento?
Use a ferramenta de consulta de cobertura no portal da ANS, verifique a segmentação do seu plano e, se houver DUT, os critérios clínicos exigidos.
O Rol vale para plano antigo?
Só para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656. Os antigos não adaptados seguem o contrato.
Plano pode negar exame por falta de código TUSS?
Não. A ANS esclareceu em 2026 que a ausência de código na TUSS não justifica negativa de cobertura ou de reembolso.
Com que frequência o Rol é atualizado?
De forma contínua. Cada proposta segue processo com prazo de 180 dias, e tecnologias incorporadas ao SUS entram em até 60 dias.
Fontes
- Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (texto compilado, com redação das Leis 14.307/2022 e 14.454/2022), arts. 10 e 12. www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Atualização do Rol de Procedimentos: Anexo I e Anexo II (DUT) da RN 465/2021, atualizados até a RN 681/2026. www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos · Evidência A
- Supremo Tribunal Federal. STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS (ADI 7265). 18 set. 2025. noticias.stf.jus.br/postsnoticias/stf-fixa-criterios-para-que-planos-de-saude-cubram-tratamentos-fora-da-lista-da-ans/ · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS esclarece que ausência de código não justifica negativa de cobertura ou reembolso. 10 abr. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-esclarece-que-ausencia-de-codigo-nao-justifica-negativa-de-cobertura-ou-reembolso · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS inclui exame para diagnosticar trombofilia na lista de coberturas obrigatórias. 8 mai. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-inclui-exame-para-diagnosticar-trombofilia-na-lista-de-coberturas-obrigatorias · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. O que o seu plano de saúde deve cobrir. Atualizado em 21 out. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1 · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Segmentação assistencial. 2024. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-de-como-escolher-um-plano-de-saude-1/segmentacao-assistencial · Evidência A