Planos de saúde · Reembolso
Plano de saúde com reembolso: como funciona a livre escolha e quando o reembolso é integral
Livre escolha de médicos, reembolso integral quando a rede falha e o prazo de 30 dias: o que a ANS garante e como calcular quanto volta.
Plano com reembolso é aquele com livre escolha de prestadores: você paga o médico ou a clínica fora da rede e a operadora devolve até o limite do contrato, nunca menos do que pagaria à rede. Pela ANS, o reembolso deve ser pago em até 30 dias da solicitação. Mesmo sem essa cláusula, há reembolso integral quando a operadora não garante atendimento no prazo e em urgência fora da rede.
Neste texto
- O que é reembolso no plano de saúde
- Planos com livre escolha: como funciona o cálculo
- Reembolso integral quando a rede falha
- Documentos e prazo de pagamento
- Passo a passo para pedir o reembolso
- Cuidados com o reembolso
- Vale a pena pagar mais por um plano com reembolso?
- Organize recibos e exames num só lugar
- Perguntas frequentes
- Fontes
O que é reembolso no plano de saúde
Reembolso é a restituição, pela operadora, de despesas com consultas, exames e outras coberturas do Rol da ANS que você pagou diretamente a um prestador de serviços de saúde EV A. Ele aparece em três situações diferentes, com regras próprias:
| Situação | Quem tem direito | Quanto volta | Prazo |
|---|---|---|---|
| Livre escolha prevista no contrato | Quem tem plano com essa cláusula | Até o limite do contrato, nunca menos que o valor pago à rede | Até 30 dias da solicitação |
| Operadora não garantiu atendimento no prazo ou no município | Qualquer beneficiário, mesmo sem cláusula de reembolso | Valor integral, incluindo transporte, se houver | Até 30 dias da solicitação |
| Urgência ou emergência sem possibilidade de usar a rede | Qualquer beneficiário | Nos limites do contrato, pela tabela do produto | Até 30 dias após a entrega dos documentos |
A última situação está na própria Lei 9.656/1998, que garante reembolso em todos os tipos de plano nos casos de urgência ou emergência em que não seja possível usar os serviços da operadora EV A.
Entender em qual das três situações você está define o que pedir, quanto esperar de volta e qual prova guardar. A confusão mais comum é achar que, sem cláusula de livre escolha, nunca há reembolso. Não é assim.
Planos com livre escolha: como funciona o cálculo
Nos contratos com livre escolha, o reembolso acontece até o limite previsto em contrato. A ANS impõe regras de transparência EV A:
- A operadora precisa informar quais procedimentos podem ser usados no sistema de livre escolha.
- Ela deve dar todas as informações para que você mesmo calcule o valor que vai receber de volta.
- A tabela usada no cálculo deve ser de fácil acesso, e a operadora deve explicar qualquer dúvida.
- O valor reembolsado não pode ser menor do que o que a operadora pagaria diretamente a um prestador da rede.
- Não pode haver reembolso de valores diferentes por prestador para o mesmo procedimento.
Na prática, o valor sai da tabela de referência indicada no contrato, e produtos diferentes da mesma operadora podem ter limites de reembolso diferentes. Por isso, dois planos com a mesma rede podem devolver valores bem distintos pelo mesmo atendimento fora dela. Antes de contratar, peça uma simulação por escrito para os atendimentos que você mais usa, como consulta com especialista e sessões de terapia, e compare com o preço cobrado pelos profissionais que você frequenta.
Se você quer comparar planos com livre escolha e ver quanto cada um devolveria para os seus atendimentos, deixe seus dados no formulário abaixo e um especialista parceiro retorna com cotações e simulações.
Reembolso integral quando a rede falha
Este é o direito menos conhecido. Mesmo que o seu contrato não tenha reembolso, você tem direito a ser reembolsado se não houver profissional ou estabelecimento disponível na cidade e a operadora não garantir o atendimento em outra localidade EV A.
A ANS fixa prazos máximos de atendimento, contados em dias úteis:
| Serviço | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias |
| Consulta nas demais especialidades | 14 dias |
| Sessões com psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional | 10 dias |
| Exames de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 dias |
| Demais exames e terapias ambulatoriais | 10 dias |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | 21 dias |
| Urgência e emergência | Imediato |
O passo que garante o reembolso integral
Antes de procurar atendimento particular, entre em contato com a operadora para que ela indique um profissional ou local, e anote o protocolo e a data. Se a operadora não oferecer alternativa dentro do prazo e você precisar pagar, ela deve reembolsar todo o valor, incluindo transporte, em até 30 dias da solicitação. Sem esse contato prévio, o reembolso integral pode ser contestado.
Documentos e prazo de pagamento
Para pedir reembolso, você apresenta qualquer documento hábil que comprove o pagamento do serviço EV A:
- A nota fiscal é recomendada. O recibo do prestador também vale como comprovante de pagamento.
- O contrato deve informar qual documento a operadora exige.
- A operadora não pode exigir que o prestador tenha cadastro no CNES, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Pode exigir só o registro no conselho profissional.
- A exigência de documentos para comprovar pagamento, respeitando a LGPD, não é prática abusiva.
- Apenas o beneficiário ou seu representante legal pode pedir o reembolso.
A operadora deve concluir a análise e pagar em até 30 dias contados da solicitação. Procedimentos fora do Rol não têm reembolso obrigatório, salvo previsão contratual.
Código não é desculpa
Em abril de 2026, a ANS esclareceu que a falta de código na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar não justifica negar reembolso de procedimento previsto no Rol ou no contrato EV A.
Passo a passo para pedir o reembolso
- Antes do atendimento, confira se o procedimento está no Rol e na segmentação do seu plano e, no caso de livre escolha, qual valor a tabela da operadora prevê para ele. Se você vai a um prestador fora da rede porque a rede não tinha horário dentro do prazo, ligue antes para a operadora e anote o protocolo.
- No atendimento, peça nota fiscal ou recibo com seu nome como paciente, a descrição do procedimento, a data, o valor pago e o nome e o registro do profissional no conselho.
- Guarde o pedido médico, especialmente para exames e terapias. Muitas operadoras pedem o pedido junto com o comprovante.
- Envie a solicitação pelo canal oficial da operadora, como aplicativo, site ou atendimento presencial, e salve o número do protocolo.
- Acompanhe o prazo: a análise e o pagamento devem ocorrer em até 30 dias da solicitação.
- Se o valor vier menor do que você esperava, peça o demonstrativo de cálculo, com a tabela e o critério aplicados. O contrato deve permitir que você refaça a conta.
- Se for negado, peça a justificativa por escrito e, sem solução, registre reclamação na ANS pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo portal.
Para terapias com muitas sessões, organize os pedidos por mês. Isso facilita o controle do que já foi reembolsado e do que está pendente.
Cuidados com o reembolso
- Não compartilhe senha e login do plano. A ANS orienta que os dados do plano são sigilosos e intransferíveis. Pedidos de reembolso feitos por terceiros, inclusive por clínicas que oferecem fazer o pedido por você, são um ponto de atenção.
- Recibo só do valor pago. A cartilha da ANS lembra que recibos ou notas de valores que o beneficiário não desembolsou podem ser considerados simulação, prática vedada, assim como tentar receber mais do que o devido.
- Confira o recibo: nome do paciente, procedimento, data, valor, nome e registro do profissional.
- Guarde tudo: comprovante, pedido médico e protocolo da solicitação.
- Acompanhe o prazo: passados 30 dias sem pagamento ou resposta, registre reclamação na ANS.
Se o reembolso for negado, peça a justificativa por escrito e verifique se o procedimento está no Rol e na segmentação do seu plano. A regra geral de cobertura está em rol da ANS.
Vale a pena pagar mais por um plano com reembolso?
Planos com livre escolha costumam custar mais, porque cobrem atendimentos fora da rede. Eles fazem sentido quando:
- você já tem médicos ou terapeutas de confiança que não atendem por planos;
- faz acompanhamento contínuo, como terapia semanal, e o valor reembolsado cobre parte relevante da sessão;
- precisa de especialidades com poucas opções na rede da sua região.
Se você usa principalmente a rede credenciada, o reembolso pode ser uma cobertura que você paga e não usa. Nesse caso, priorize uma boa rede e o direito de reembolso integral quando ela falha, que todos os planos têm. Para ver outras formas de equilibrar preço e cobertura, leia plano de saúde barato e o guia de como escolher plano de saúde.
Organize recibos e exames num só lugar
Quem usa livre escolha acumula recibos, pedidos médicos e resultados de vários prestadores. O App Piantare guarda os exames que você envia e acompanha a evolução no Mapa da Longevidade, e o Open Health reúne seus dados de saúde num lugar só, sob o seu controle. É a Piantare como infraestrutura de saúde e longevidade, independentemente de onde você é atendido.
Perguntas frequentes
Qual o prazo para o plano pagar o reembolso?
Até 30 dias contados da solicitação, segundo a ANS. Em urgência e emergência fora da rede, o prazo conta da entrega da documentação.
Todo plano de saúde tem reembolso?
Não. Só os com livre escolha têm reembolso de rotina. Mas todos devem reembolsar em urgência sem acesso à rede e, integralmente, quando não garantem atendimento no prazo.
Recibo serve para pedir reembolso?
Sim. A ANS aceita qualquer documento hábil que comprove o pagamento; a nota fiscal é recomendada e o recibo também é comprovante.
O plano pode exigir que a clínica tenha CNES?
Não. A operadora pode exigir apenas o registro do profissional no conselho de classe.
Quanto o plano devolve na livre escolha?
O valor previsto em contrato, calculado por tabela que a operadora deve divulgar, e nunca menos do que pagaria a um prestador da rede.
Fontes
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Reembolso: confira as regras. Atualizado em 14 out. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações. Atualizado em 21 out. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento · Evidência A
- Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (texto compilado), art. 12, VI. www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS esclarece que ausência de código não justifica negativa de cobertura ou reembolso. 10 abr. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-esclarece-que-ausencia-de-codigo-nao-justifica-negativa-de-cobertura-ou-reembolso · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Cartilha Regras de reembolso. Maio 2025. www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do-consumidor/cartilhareembolso20254.pdf · Evidência A