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Sinistralidade em planos de saúde: o que os dados da ANS mostram e como gerir
O índice caiu para 81,7% em 2025. Veja o que há por trás do número e quais alavancas reduzem custo de verdade.
Sinistralidade é o percentual da receita de mensalidades que a operadora usa para pagar despesas assistenciais. Segundo a ANS, a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares foi de 81,7% em 2025, 2,1 pontos abaixo de 2024 e o menor índice desde 2020. A queda veio sobretudo da recomposição das mensalidades, não de menor uso, o que mantém a gestão do cuidado no centro da sustentabilidade.
Neste texto
- O que é sinistralidade e como se calcula
- Os números da ANS de 2024 a 2026
- O que está puxando a despesa assistencial
- Alavancas com evidência para reduzir uso evitável
- Como medir além do índice
- Prevenção, regulação e dados: o que pesa a favor
- Como a Piantare apoia operadoras
- Perguntas frequentes
- Fontes
O que é sinistralidade e como se calcula
Na definição da ANS, sinistralidade é o percentual das receitas assistenciais utilizado para pagar despesas assistenciais. Em termos simples: de cada R$ 100 que entram em mensalidades, quanto sai para consultas, exames, terapias e internações.
A conta básica é direta:
- Sinistralidade = despesas assistenciais ÷ receitas de contraprestações × 100.
O índice aparece em três níveis, e é útil não misturar:
- Setor: o agregado divulgado pela ANS, que orienta a leitura macro do mercado.
- Operadora: o número que entra no resultado operacional, junto com despesas administrativas e de comercialização.
- Contrato: no coletivo empresarial, a sinistralidade do grupo pesa na negociação do reajuste anual. Segundo o painel da ANS, o reajuste médio dos contratos coletivos médico-hospitalares foi de 10,76% em 2025, com 14,24% nos contratos com menos de 30 vidas e 9,62% nos de 30 vidas ou mais EV A.
Sinistralidade alta não é, por si só, sinal de má gestão. Uma carteira mais velha ou com mais doenças crônicas usa mais serviços. O que importa é separar o uso necessário do uso evitável, e isso exige olhar abaixo do índice.
Os números da ANS de 2024 a 2026
Os dados econômico-financeiros que as operadoras enviam à ANS mostram uma trajetória de recuperação depois do pico pós-pandemia EV A.
| Período | Sinistralidade (médico-hospitalares) | Contexto divulgado pela ANS |
|---|---|---|
| Ano de 2024 | 83,8% | Valor implícito: a ANS informa que 2025 ficou 2,1 pontos abaixo de 2024 |
| Ano de 2025 | 81,7% | 2,1 pontos abaixo de 2024; menor índice anual desde 2020 |
| 1º trimestre de 2026 | 81,0% | 1,8 ponto acima do 1º trimestre de 2025, com efeitos atípicos de provisão e aporte |
No mesmo período, o setor registrou receitas totais de R$ 391,6 bilhões e lucro líquido de R$ 24,4 bilhões em 2025, cerca de 6,2% da receita. Três das maiores operadoras concentraram 49% do lucro agregado, e o resultado financeiro, com aplicações de R$ 134,5 bilhões, seguiu como fonte relevante do lucro final.
Dois pontos merecem atenção de quem gere carteira. Primeiro, as autogestões foram a única modalidade com prejuízo operacional em 2025, de R$ 3,1 bilhões. Segundo, a própria ANS atribui a queda da sinistralidade principalmente à recomposição das mensalidades, que superou a variação das despesas assistenciais desde 2023. Ou seja, o denominador cresceu mais que o numerador. O uso de serviços não caiu.
Resultado melhor, mas desigual
Em 2025, 73,5% dos entes regulados, ou 731 entidades, fecharam o ano com resultado líquido positivo, 3,7 pontos acima do ano anterior, e o retorno sobre o patrimônio líquido do setor chegou a 16,4%. As operadoras de grande porte somaram R$ 19,9 bilhões de lucro líquido, mais que o dobro do ano anterior, e as de médio porte passaram de R$ 341 milhões para R$ 2,8 bilhões. No 1º trimestre de 2026, 77,7% das operadoras tiveram resultado positivo. Para operadoras menores e autogestões, com menos escala para diluir eventos de alto custo, a margem para absorver uma alta de sinistralidade continua estreita.
O que está puxando a despesa assistencial
O Mapa Assistencial da Saúde Suplementar de 2025 ajuda a ver onde o dinheiro vai EV A:
- Volume: 2,01 bilhões de procedimentos, alta de 3,7% sobre 2024.
- Exames: 1,23 bilhão de exames ambulatoriais, mais de 60% da produção, e média de 23,5 exames por beneficiário, a maior da série iniciada em 2019.
- Internações: 9,9 milhões, alta de 8,9%. Representam só 0,49% da produção, mas concentram 41,9% das despesas assistenciais.
- Custo: a despesa assistencial subiu 11% em valores nominais e 6,6% acima do IPCA.
- Oncologia: internações por neoplasias cresceram 15,7% e a quimioterapia sistêmica por beneficiário, 17,1%.
- Porta de entrada: as consultas em clínica médica caíram 20,4%, enquanto a endocrinologia teve o maior crescimento entre as especialidades, de 5,9%.
A leitura gerencial é clara. A despesa se concentra em eventos de alto custo e baixa frequência, como internações, e o cuidado de base perde espaço. É nesse desenho que a prevenção e a coordenação do cuidado têm mais a oferecer. Veja o recorte por doença em custo das doenças crônicas no Brasil.
Alavancas com evidência para reduzir uso evitável
Nem toda iniciativa reduz custo. A literatura separa bem o que tem efeito do que é promessa.
Atenção primária forte
No Brasil, durante a expansão do Programa Saúde da Família, as internações por condições crônicas sensíveis à atenção primária foram 13% menores nos municípios com alta cobertura do que nos de baixa cobertura, com os demais fatores constantes EV B. Na saúde suplementar, a ANS tem um programa de certificação específico para isso, detalhado em atenção primária em operadoras.
Gestão de casos para quem mais usa
Uma revisão sistemática com metanálise de 40 estudos sobre pacientes de alta necessidade e alto custo encontrou redução no uso de serviços de alto custo, como pronto-socorro e internação, em intervenções domiciliares, na atenção primária e no pronto-socorro. Intervenções de atenção primária e de pronto-socorro também reduziram custos. Já as transformações amplas no nível do sistema não reduziram custos EV A.
Programas de bem-estar genéricos: expectativa calibrada
Num ensaio randomizado com 32.974 funcionários em 160 locais de trabalho, um programa de bem-estar com oito módulos aumentou a prática declarada de exercício e o controle de peso, mas não mudou marcadores clínicos, gasto em saúde ou uso de serviços em 18 meses EV A. A lição não é abandonar a prevenção, e sim desenhá-la para populações-alvo, com dados e acompanhamento contínuo.
O que costuma funcionar junto
Uma revisão sistemática de 21 estudos com pacientes de alta necessidade e alto custo encontrou redução do uso de pronto-socorro em 10 deles. Os modelos que funcionaram tinham traços em comum: seguimento frequente, equipe multiprofissional, acesso facilitado e coordenação do cuidado EV A. Programas que só oferecem conteúdo, sem acompanhamento, raramente mudam uso de serviços. Para o gestor, isso se traduz em escolher poucas linhas de cuidado, medir adesão de verdade e ajustar o desenho a cada trimestre.
Como medir além do índice
Sinistralidade é um resultado. Para gerir, a operadora precisa de indicadores que antecipem o resultado e apontem onde agir. Uma cesta prática:
| Indicador | O que revela | Frequência sugerida |
|---|---|---|
| Sinistralidade por linha de cuidado | Onde a despesa cresce: oncologia, cardiometabólico, saúde mental | Mensal |
| Internações por condições sensíveis à atenção primária | Falhas evitáveis de acompanhamento | Trimestral |
| Readmissão em 30 dias | Qualidade da transição de cuidado | Mensal |
| Uso de pronto-socorro sem internação | Acesso de base insuficiente | Mensal |
| Percentual de crônicos com acompanhamento ativo | Cobertura real dos programas | Trimestral |
| Custo per capita ajustado por idade e sexo | Comparação justa entre carteiras e contratos | Trimestral |
Há ainda um fator estrutural: a rotatividade. Nos 12 meses até abril de 2026, houve 15,8 milhões de adesões e 15,0 milhões de cancelamentos em planos médicos, uma taxa de rotatividade de 28,8% EV A. Programas de prevenção precisam mostrar valor em horizontes compatíveis com essa permanência, o que favorece intervenções de efeito rápido em uso evitável e indicadores intermediários bem escolhidos.
Prevenção, regulação e dados: o que pesa a favor
A regulação brasileira oferece incentivos para quem estrutura cuidado. Programas de promoção da saúde aprovados pela ANS podem gerar bônus no IDSS e reduzir a exigência de margem de solvência, como explicamos em programas de promoção da saúde da ANS.
O limite também é claro. Pela LGPD, é vedado às operadoras tratar dados de saúde para seleção de riscos na contratação ou na exclusão de beneficiários. A gestão da sinistralidade, portanto, passa por cuidar melhor de quem já está na carteira, com consentimento e transparência, e não por escolher quem entra. A estratificação da carteira para planejar o cuidado é tema de gestão de saúde populacional.
Como a Piantare apoia operadoras
A Piantare é uma infraestrutura de saúde e longevidade: une exames, DNA, wearables e hábitos num lugar só e traduz esses dados em decisões. No programa Piantare para Operadoras, o beneficiário reúne seus dados no Open Health e acompanha um Score de Vitalidade de 0 a 100, com monitoramento contínuo e jornadas de prevenção em sono, movimento, saúde cardiometabólica e 60+. A operadora recebe painéis agregados e anonimizados para planejar o cuidado da carteira. Os dados nunca são usados para seleção na contratação, como determina o art. 11, § 5º, da LGPD. Para a gestão da sinistralidade, isso significa enxergar tendências de sono, atividade e saúde cardiometabólica na população antes que virem internação. O trabalho começa por um piloto com indicadores combinados antes de qualquer escala.
Perguntas frequentes
Qual é a sinistralidade média dos planos de saúde no Brasil?
Segundo a ANS, a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares foi de 81,7% em 2025. No 1º trimestre de 2026, ficou em 81%.
Qual é a diferença entre sinistralidade e reajuste?
Sinistralidade mede quanto da receita vai para despesas assistenciais. O reajuste é o aumento anual da mensalidade; nos coletivos, a sinistralidade do contrato é um dos fatores da negociação.
Por que a sinistralidade caiu se o uso de serviços aumentou?
A ANS atribui a queda à recomposição das mensalidades, que cresceram mais que as despesas assistenciais desde 2023. Em 2025, o número de procedimentos subiu 3,7%.
O que mais pesa na despesa assistencial?
As internações. Em 2025, foram 0,49% dos procedimentos e 41,9% das despesas assistenciais, segundo o Mapa Assistencial da ANS.
A operadora pode usar dados de saúde para escolher beneficiários?
Não. A LGPD veda o tratamento de dados de saúde para seleção de riscos na contratação de qualquer modalidade e na contratação e exclusão de beneficiários.
Fontes
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS divulga dados econômico-financeiros de 2025. 17 mar. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-divulga-dados-economico-financeiros-de-2025 · Evidência A
- Bilazarian A, Hovsepian V, Kueakomoldej S, Poghosyan L. A systematic review of primary care and payment models on emergency department use in patients classified as high need, high cost. Journal of Emergency Nursing, 2021;47(5):761-777. doi.org/10.1016/j.jen.2021.01.012 · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS divulga dados econômico-financeiros do 1º trimestre de 2026. 9 jun. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-divulga-dados-economico-financeiros-do-1deg-trimestre-de-2026 · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Planos de saúde registram 2 bilhões de procedimentos em 2025 (Mapa Assistencial). 30 jun. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/planos-de-saude-registram-2-bilhoes-de-procedimentos-em-2025 · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Reajuste de planos coletivos: ANS confirma tendência de desaceleração dos percentuais. 8 mai. 2026; ANS divulga números de beneficiários em abril. 3 jun. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/reajuste-de-planos-coletivos-ans-confirma-tendencia-de-desaceleracao-dos-percentuais · Evidência A
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