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Atenção primária em operadoras: o que a evidência mostra e o que a ANS exige
Por que a APS voltou ao centro da estratégia das operadoras, quais resultados esperar e como funciona a certificação da ANS.
Atenção primária em operadoras é o modelo em que uma equipe de referência, com médico de família, enfermeiro e outro profissional de nível superior, coordena o cuidado de uma população adscrita. A certificação da ANS exige no máximo 2.500 beneficiários por equipe. No Brasil, a expansão da atenção primária se associou a 13% menos internações por doenças crônicas sensíveis a esse cuidado.
Neste texto
- Por que a atenção primária voltou à pauta das operadoras
- O que a evidência mostra
- O que a ANS exige para certificar a APS
- Macroindicadores: como a ANS olha resultado
- Modelos de implantação na saúde suplementar
- Indicadores para acompanhar no primeiro ano
- Como a Piantare apoia operadoras
- Perguntas frequentes
- Fontes
Por que a atenção primária voltou à pauta das operadoras
O modelo tradicional da saúde suplementar é de livre acesso a especialistas, pago por procedimento. Ele gera volume, mas pouca coordenação. Os dados de 2025 da ANS mostram o efeito: as consultas em clínica médica caíram 20,4% em relação a 2024, enquanto as internações cresceram 8,9% e passaram a concentrar 41,9% das despesas assistenciais, apesar de serem só 0,49% dos procedimentos EV A.
Quando a porta de entrada se fragmenta, o beneficiário com hipertensão, diabetes ou ansiedade circula entre especialistas sem um responsável pelo conjunto. O resultado aparece em exames repetidos, uso de pronto-socorro e internações que um acompanhamento contínuo poderia evitar. Esse é o argumento central para a atenção primária, ou APS: um time que conhece a pessoa, organiza o caminho e acompanha ao longo do tempo. O impacto disso na sinistralidade é o que interessa ao gestor.
O que a evidência mostra
A base de evidência sobre APS é ampla e consistente em direção, ainda que o tamanho do efeito varie por contexto.
- Revisão clássica. Uma revisão de Starfield, Shi e Macinko reuniu estudos entre países e dentro de países e concluiu que a atenção primária está associada a melhores resultados de saúde e a uma distribuição mais equitativa da saúde, seja medida pela oferta de médicos de atenção primária, pelo vínculo com uma fonte regular de cuidado ou pela presença dos atributos da APS EV B.
- Oferta de médicos. Em 3.142 condados dos Estados Unidos, cada 10 médicos de atenção primária a mais por 100 mil habitantes se associou a 51,5 dias a mais de expectativa de vida, contra 19,2 dias para o mesmo acréscimo de especialistas EV B.
- Brasil. Entre 1999 e 2007, as internações por doenças crônicas sensíveis à atenção primária caíram quase duas vezes mais rápido que as demais. Nos municípios com alta cobertura do Programa Saúde da Família, essas internações foram 13% menores do que nos de baixa cobertura EV B.
- Pacientes de alto custo. Uma revisão sistemática de 21 estudos encontrou redução do uso de pronto-socorro em 10, com modelos baseados em seguimento frequente, equipe multiprofissional, acesso ampliado e coordenação do cuidado EV A.
Os estudos são majoritariamente observacionais e vêm de sistemas públicos ou de outros países. Na saúde suplementar brasileira, o que se tem são experiências de operadoras e os macroindicadores que a ANS passou a acompanhar.
O que a ANS exige para certificar a APS
O Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde é regido pela RN 506/2022. A certificação é voluntária, feita por auditoria de uma Entidade Acreditadora em Saúde reconhecida pela ANS, e homologada pela agência, que publica o nome da operadora, a validade e a acreditadora. A operadora certificada ganha pontuação extra nos indicadores de qualidade do IDSS EV A.
Pré-requisitos
Para pedir a certificação, a operadora precisa ter registro ativo na ANS, não estar em plano de recuperação assistencial nem em regime especial de direção técnica ou fiscal, e ter IDSS e dimensões iguais ou maiores que 0,5 no Programa de Qualificação de Operadoras. A atenção à saúde do adulto e do idoso é população-alvo obrigatória; as demais entram de forma cumulativa conforme o nível pretendido. O certificado pode ser perdido a qualquer tempo se algum critério deixar de ser cumprido.
Critérios centrais
Os pontos centrais do manual EV A:
| Critério | Exigência |
|---|---|
| Equipe mínima | Médico de família e comunidade, prioritariamente, ou clínico com capacitação ou 2 anos de experiência em APS; enfermeiro; e outro profissional de saúde de nível superior |
| População por equipe | No máximo 2.500 beneficiários por equipe |
| Cobertura mínima | 70% da carteira em operadoras com até 3.572 beneficiários; percentual decrescente para carteiras maiores |
| Requisitos avaliados | Sete: planejamento e estruturação técnica; acesso; qualidade e continuidade do cuidado; interações centradas no paciente; monitoramento e avaliação; educação permanente; remuneração baseada em valor |
| Nível III (básico) | Adultos e idosos; nota de 70 a 79; ao menos 20% dos itens de excelência; validade de 2 anos |
| Nível II (intermediário) | Inclui crianças, adolescentes e gestação; nota de 80 a 89; ao menos 50% dos itens de excelência; validade de 2 anos |
| Nível I (pleno) | Toda a carteira, com saúde bucal, mental e funcional; nota de 90 ou mais; ao menos 80% dos itens de excelência; nota acima de 0,8 na dimensão de qualidade do IDSS; validade de 3 anos |
Os itens de verificação são classificados como essenciais, complementares e de excelência. Basta um item essencial não cumprido para o requisito inteiro receber nota zero. Se a carteira de serviços incluir saúde mental, a equipe passa a precisar de psicólogo; se incluir saúde funcional, de fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou nutricionista.
Macroindicadores: como a ANS olha resultado
Além da auditoria, a acreditadora reporta à ANS macroindicadores coletados trimestralmente, para avaliar o impacto do programa no setor. Um deles é ampliar o acesso a médicos generalistas, medido pela razão entre consultas ambulatoriais com generalista e com especialista, com meta escalonada de ampliação em 5% no primeiro ano EV A. As metas são escalonadas em dois anos e valem tanto para operadoras certificadas quanto para as que participam de projetos-piloto, a outra modalidade prevista no programa.
O não atingimento das metas não penaliza a nota da certificação. Mas, para a gestão interna, esses indicadores são o melhor termômetro de que a APS está de fato organizando o cuidado, e não funcionando como mais um consultório na rede.
Modelos de implantação na saúde suplementar
Operadoras costumam combinar três arranjos:
- Unidades próprias: mais controle sobre protocolo e dados, maior investimento fixo.
- Rede parceira com contrato de APS: escala mais rápida, exige alinhamento de remuneração e de indicadores. O requisito de remuneração baseada em valor da certificação aponta nessa direção.
- Modelo híbrido com cuidado digital: teleconsulta, acompanhamento remoto e dados de wearables entre as consultas, ligados a uma equipe de referência.
O que a APS não é
Três confusões comuns atrasam resultados. A primeira é tratar a APS como triagem obrigatória para especialista, o que o beneficiário percebe como barreira e não como cuidado. A segunda é medir sucesso por número de consultas, e não por vínculo e continuidade. A terceira é montar a equipe sem carteira de serviços definida; o manual da ANS exige uma carteira com critérios mínimos, e é ela que diz o que a equipe resolve sem encaminhar.
Em qualquer arranjo, a APS precisa de informação. Uma equipe de 2.500 pessoas não acompanha todos com a mesma intensidade; precisa saber quem está estável e quem mudou. Por isso APS e gestão de saúde populacional andam juntas, e programas registrados no Promoprev podem se apoiar na mesma equipe.
Indicadores para acompanhar no primeiro ano
| Indicador | Por que importa |
|---|---|
| Beneficiários vinculados a uma equipe e com ao menos um contato no ano | Mostra cobertura real, não só cadastro |
| Razão de consultas generalista/especialista | Macroindicador da ANS para acesso à APS |
| Internações por condições sensíveis à atenção primária | Resultado mais diretamente ligado à APS |
| Uso de pronto-socorro sem internação | Sinal de acesso insuficiente na porta de entrada |
| Controle de pressão e de hemoglobina glicada em crônicos | Resultado clínico intermediário |
| Satisfação e continuidade com o mesmo profissional | Base do vínculo, um dos atributos da APS |
Para o médico da equipe, dados contínuos de sono, frequência cardíaca e atividade ajudam a priorizar contatos. A forma de usar esses dados na consulta está em dados de wearables na consulta.
Como a Piantare apoia operadoras
A Piantare é uma infraestrutura de saúde e longevidade: une exames, DNA, wearables e hábitos num lugar só e traduz esses dados em decisões. No programa Piantare para Operadoras, o beneficiário reúne seus dados no Open Health e acompanha um Score de Vitalidade de 0 a 100, com monitoramento contínuo e jornadas de prevenção em sono, movimento, saúde cardiometabólica e 60+. A operadora recebe painéis agregados e anonimizados para planejar o cuidado da carteira. Os dados nunca são usados para seleção na contratação, como determina o art. 11, § 5º, da LGPD. Para equipes de atenção primária, o Score de Vitalidade e os dados contínuos ajudam a priorizar quem precisa de contato entre as consultas. O trabalho começa por um piloto com indicadores combinados antes de qualquer escala.
Perguntas frequentes
Quantos beneficiários uma equipe de APS pode atender na certificação da ANS?
No máximo 2.500 beneficiários por equipe. A operadora pode definir um número menor conforme idade e complexidade da população.
A certificação em APS é obrigatória?
Não. É voluntária. A operadora certificada recebe pontuação extra nos indicadores de qualidade do IDSS.
Quem faz a auditoria da certificação?
Uma Entidade Acreditadora em Saúde reconhecida pela ANS. A ANS homologa o resultado e publica a operadora certificada, a validade e a acreditadora.
Atenção primária reduz custo para a operadora?
A evidência mais forte é de redução de internações evitáveis e de uso de pronto-socorro. O efeito em custo total depende do desenho, da cobertura e do tempo de permanência dos beneficiários.
Qual norma regula a certificação em APS?
A RN 506/2022, cujo Anexo I traz o Manual de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde.
Fontes
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Manual de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (Anexo da RN nº 506/2022). www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/programa-de-certificacao-de-boas-praticas-em-atencao-a-saude/certificacao-em-atencao-primaria-a-saude-aps/manual_aps_inclusao_anexos_final.pdf · Evidência A
- Governo Federal. Solicitar homologação da Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde (APS). Serviço da ANS, RN nº 506/2022. www.gov.br/pt-br/servicos/solicitar-homologacao-da-certificacao-de-boas-praticas-em-atencao-primaria-a-saude-aps · Evidência A
- Agência Nacional de Saúde Suplementar. Planos de saúde registram 2 bilhões de procedimentos em 2025 (Mapa Assistencial). 30 jun. 2026. www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/planos-de-saude-registram-2-bilhoes-de-procedimentos-em-2025 · Evidência A
- Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Quarterly, 2005;83(3):457-502. doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x · Evidência B
- Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL et al. Association of primary care physician supply with population mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Internal Medicine, 2019;179(4):506-514. doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.7624 · Evidência B
- Macinko J, Dourado I, Aquino R et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs, 2010;29(12):2149-60. doi.org/10.1377/hlthaff.2010.0251 · Evidência B
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